省卫生厅关于规范和完善新型农村合作
医疗补偿方案的通知
苏卫农卫〔2010〕15号 2010年12月30日
各市卫生局：
为促进全省新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）持续健康发展，努力缩小地区间补偿待遇差异，加快推进异地就医即时结报工作，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》和省卫生厅等5部门《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》（苏卫农卫﹝2009﹞8号）精神，现就规范和完善新农合补偿方案作如下通知：
一、统一新农合补偿基本规则
（一）统一补偿模式。全省统一实行住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式，不设家庭账户。
（二）统一基金分配。新农合基金按支出类别分为住院统筹基金和门诊统筹基金。住院统筹基金用于参合人员住院医药费用补偿，一般占当年基金筹集总额的70%-80%。门诊统筹基金主要用于参合人员在乡村两级医疗卫生机构普通门诊医药费用的补偿，以及门诊特殊病种的医药费用补偿。按照基金筹集的一定比例提取风险基金，用于基金非正常超支时的临时周转。当年统筹基金结余率（含风险基金）控制在10%以内，统筹基金累计结余率（含风险基金）不超过当年基金筹集总额的20%。
（三）统一药品报销目录。自2011年1月1日起，全省将乡镇级新农合报销药物目录调整为国家基本药物目录（基层部分）及省增补药物目录，村级卫生机构只配备使用国家基本药物目录（基层部分）。县级及以上新农合报销药物目录应包含全部国家基本药物目录和省增补药物目录。
（四）统一实施门诊特殊病种补偿。全省将恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗等大额医药费用门诊治疗，以及胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病等慢病门诊治疗纳入门诊特殊病种补偿，提高补偿标准，缓解参合人员经济负担。根据当地基金筹集水平和疾病谱情况，各地可在此基础上适当扩大门诊特殊病种范围。门诊特殊病种的治疗主要由统筹地区范围内的定点医疗机构承担。门诊特殊病种的管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。
二、合理设定新农合补偿比例
按照“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原则，充分考虑基金总量、医疗需求增长和医疗服务能力等因素，合理设定新农合补偿比例。2011年，各地应参照以下标准设定医药费用补偿比例。
（一）门诊补偿
普通门诊补偿不设起付线，村级的补偿比例一般不低于30%，乡镇级一般不低于25％，参合人员年度门诊补偿累计限额一般设定为人均筹资标准的2-3倍。积极探索门诊基金总额预付制，根据各乡镇参合人数、医疗服务量、次均门诊费用等因素合理确定年度预付总额，采取基金包干使用的办法，促进基层医疗机构建立自我约束机制，提高基金使用效益。
大额医药费用门诊特殊病种补偿参照同级别医疗机构住院补偿标准执行。慢病门诊实行年度限额补偿，其补偿比例和年度限额应高于普通门诊。
（二）住院补偿
对不同级别的医疗机构应设定不同标准的住院补偿起付线，适当提高基层医疗卫生机构补偿比例，引导参合人员到基层医疗卫生机构就医。乡镇级起付线200-300元，设定补偿比70-75%；县级起付线300-500元，设定补偿比55-65%；市级及以上起付线500-800元，实行分段补偿，1万元以下（含1万元）补偿35-40%，1-3万元补偿40-50%，3万元以上补偿50-60%。起付线以内的医药费用也可以按照当地普通门诊设定的补偿比例进行报销。
（三）住院最高支付限额
住院最高支付限额设定为当地农村居民上一年度人均纯收入的8倍以上，不分医疗机构级别，以参加人为单位全年累计计算。符合农村儿童等重大疾病救治条件的患者，其实际补偿额不受当地新农合住院最高支付限额的限制。
（四）其他
设有国家专项医疗卫生服务补助的，以参合人员应当实际支付给医疗机构的部分为基数，按照补偿方案给予补偿，不得以新农合补偿代替专项补助。
统筹补偿方案可适当提高中医药费用的补偿比例，引导参合人员选择安全、有效、价廉的中医药服务。
当年统筹基金结余率超过15％或历年累计结余率超过25％时，可以根据基金结余情况开展二次补偿。不得将二次补偿作为常规性补偿。
统筹地区可以根据基金使用情况，选择适宜的参合对象开展健康体检，不得在新农合基金中采取预算安排或直接预拨的方式，将健康体检资金直接划拨给医疗机构。
开展新农合综合支付方式改革的地区，按照《省卫生厅关于印发江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案的通知》（苏卫农卫﹝2010﹞8号）规定执行。
三、规范异地就医补偿
（一）规范异地就医管理。各地要按照《省卫生厅关于加强新型农村合作医疗转外就医审核管理的指导意见》（苏卫农卫﹝2010﹞5号）精神，规范转诊管理，引导参合人员合理就医。对于异地居住人员、急诊等特殊情况，应制定备案管理办法。
（二）推进异地就医即时结报。省、市级新农合定点医疗机构由省、市级卫生行政部门审核确认并公布名单，全部纳入相应行政区域内各统筹地区新农合定点医疗机构服务范围，并纳入全省新农合管理信息系统，确保参合人员异地就医信息实现在线全过程管理。纳入省、市级定点的医疗机构应提供即时结报服务，方便群众得到便捷补偿服务。
（三）实施住院医药费用保底补偿。对于办理转诊手续转外就医的参合人员，采取保底补偿的办法，确保参合人员的实际利益。保底补偿的实际补偿比例最低应达到30%。
四、推进新农合补偿方案基本统一
规范和完善新农合补偿方案是深化医药卫生体制改革的重要任务。各市要根据本通知精神，结合实际，抓紧制定明确2011年新农合补偿政策意见，统一新农合补偿基本政策，指导各统筹地区做好补偿方案调整工作，在全市范围内形成基本统一、规范的补偿方案。有条件的市辖区应积极推进市级统筹管理，增强基金抗风险能力。各市2011年度补偿方案调整工作应抓紧完成，并报省新农合管理办公室备案。