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　　　　　　　　　　　　　省卫生厅省财政厅省民政厅省农业委员会省中医药局

　　　　　　　　　　　　　　　关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　苏卫农卫﹝2009﹞8号  2009年9月17日

各市、县（市、区）卫生局、财政局、民政局、农业（林）局：

　　新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。我省新农合从2003年开始试点，2004年全面推开，2005年实现了全省农村居民全覆盖，制度框架和运行机制基本建立。经过6年的发展，截至2009年6月底，全省参合人口4390万人，参合率保持在95%以上。全省新农合人均筹资水平达到139元，各地住院最高补偿额全部提高到6万元以上，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。

　　为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发﹝2009﹞6号）、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发﹝2009﹞12号）、《中共江苏省委、江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发﹝2009﹞7号）及卫生部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发﹝2009﹞68号），现就完善和发展新农合制度提出如下意见。

　　一、明确目标任务，不断完善发展新农合制度

　　建立新农合制度，直接关系广大农民的切身利益。各地要从保障和改善民生、构建和谐社会的高度，充分认识建设新农合制度的重大意义，以便民、利民、为民为出发点，大力加强制度建设，坚持制度建设的稳定性和连续性，完善和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。要继续保持高水平的参合率，逐步提高筹资标准和待遇水平，进一步调整和完善统筹补偿方案，强化基金监督管理，让参合农民得到更多实惠，增强新农合的吸引力。2010年，全省新农合以县（市、区）为单位参合率稳定在95%以上，最低筹资标准提高到每人每年150元，参合人员实际住院医药费用补偿比达到45%以上，最高支付限额提高到当地农民年人均纯收入的8倍以上，省与各县（市、区）新农合信息系统联网管理，实现参合农民异地结报。有条件的省辖市可探索市级统筹试点，提高新农合管理层次，增强基金抗风险能力。

　　二、稳定参合率，逐步提高筹资水平

　　新农合制度以县（市、区）为单位参合率稳定在95%以上，居住在乡镇的城镇居民参加新农合，农村居民及农业户口的中小学生以家庭为单位整体参加新农合，新生儿参加新农合的具体办法由县（市、区）级新农合管理委员会制定。符合条件的贫困人员参加新农合的个人缴费部分由医疗救助按规定予以资助，加强医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的有效衔接，确保救助对象应保尽保，确保救助对象患病医治时能得到相应的救助。外出务工农民参加新农合的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后。

　　各地要根据当地经济社会发展、政府财力状况和农民收入增长情况及承受能力，逐步提高财政补助标准及农民个人筹资水平，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2010年全省各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年不低于120元，同时适当提高个人缴费标准，省级财政对经济困难地区分档分标准给予补助，地方财政补助标准相应提高。对非省补助地区采取年度考核方式以奖代补。要继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时间定地点交纳的“两定筹资”、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。

　　三、调整补偿方案，让农村居民更多受益

　　各地要严格执行省卫生厅、省财政厅《关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（苏卫农卫﹝2008﹞9号），加快推进以市为单位统一补偿方案，在全省逐步形成较为统一的新农合补偿模式，实现省辖市定点医疗机构直报和省级定点医院直报。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，以住院和门诊大病补偿为重点，通过提高报销比例和最高支付限额等方式降低重大疾病的医疗费用负担。要将普通门诊费用纳入基金支付范围，扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围。结合门诊补偿政策，合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，扩大补偿范围。统筹补偿方案要重点提高在县、乡、村级医疗机构医药费用和使用中医药有关费用的补偿比例，引导农民在基层就医和选择安全、有效、价廉的中医药服务。县内难以医治的疑难杂症按规定转外就医的，可适当提高补偿比例，进一步缓解农民患大病的医药费用负担。

　　补偿方案制定要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，严格执行有关基金结余的规定。各地统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的20%，其中当年统筹基金结余率控制在10%（含风险基金）以内。年底基金结余较多的地区，可以按照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号）和《卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》（卫农卫发〔2008〕55号）要求，开展二次补偿或健康体检工作，使农民充分受益。同时，结合实际适当调整下年度统筹补偿方案，不应将二次补偿作为常规性补偿模式。

　　此外，要做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）应先执行专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。有条件的地区可探索公共卫生经费和新农合基金的总额预付等多种支付管理办法。

　　四、加大基金监管力度，确保基金安全运行

　　各地要认真落实省财政厅、省卫生厅等部门《关于进一步规范新型农村合作医疗管理工作的通知》（苏卫基妇﹝2007﹞13号）、《关于转发〈财政部卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知〉的通知》（苏财社〔2008〕45号）和省财政厅《关于转发〈财政部新型农村合作医疗基金会计制度〉的通知》（苏财会〔2008〕13号）要求，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行，确保及时支付农民医药费用的补偿款。新农合基金要全部纳入财政专户管理和核算，并实行收支两条线管理，专款专用。经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度，合理设置财务会计岗位，会计和出纳不得由一人兼任。基金的使用和费用的补偿，要坚持县、乡、村三级定期公示制度，完善群众举报、投诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

　　为了保证各级新农合财政补助资金及时足额到位，进一步简化补助拨付方式，2009年起调整省级财政补助资金拨付办法，采取年初预拨、年底结算的方式，加快审核下达省级财政补助资金，同时地方财政补助资金也要及时足额到位。各地要严格执行财政部发布的新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证各级财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。

　　五、规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长

　　各地要采取多种综合措施规范医疗服务行为。各级卫生行政部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，通过加强日常检查指导和不定期督查，采取医药费用清单制、加强结算审核、补偿报销情况公示等多种措施，督促各定点医疗机构严格执行新农合报销基本药物目录和基本诊疗项目目录，控制医疗费用的不合理增长。要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，通过协议实行动态管理。对违反新农合有关规定的定点医疗机构，要予以警告、限期整改、通报批评，直至取消定点资格，并严肃追究有关领导和相关人员的责任。要依法依纪、严肃处理通过编造假病历、假处方、假票据等手段骗取新农合资金的违规违纪行为。

　　各地要建立本县（市、区）以外定点医疗机构信息沟通和监管制度，省将确定一批新农合省级定点医疗机构，各市也要确定同级定点医疗机构，并实施有效监管。积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准；要积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。要建立及时的结算拨付机制，由定点医疗机构先行支付补偿费用，再由合作医疗基金支出（或财政）专户定期及时结算拨付。要实行简便、规范的转诊制度，转到省市级新农合定点医疗机构住院治疗的，都要进行转诊备案。要做好外出务工参合农民的就医补偿工作，积极推行方便外出务工农民就医，简化审核报销程序的有效方式，探索在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构。积极探索建立新农合管理机构与医药服务提供方的谈判机制，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，发挥医疗保障制度对医疗服务和药品费用的制约作用。

　　六、健全管理经办体系，提高经办服务能力

　　各地要建立健全新型农村合作医疗管理体制与组织体系，认真落实省机构编制委员会《关于建立县级农村合作医疗经办机构的通知》（苏编〔2004〕23号）规定，根据工作需要配齐新农合管理、医疗业务、财务会计、审计督查、信息技术等专门人员，落实县级合作医疗经办机构工作经费，确保各级新型农村合作医疗管理、经办机构有序运行。各市卫生行政部门要加强对新农合的管理和技术指导，配备专兼职人员，安排必须的工作经费。有条件的地方可进一步充实人员力量，实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核、稽查人员的做法，严格新农合监管。通过先进合管办建设，建立健全各项内部管理、考核制度，加强管理经办人员培训，增强管理队伍的生机和活力，改进工作方法，完善管理手段，不断提高管理效率和经办服务水平。在确保新农合基金安全和有效监管的前提下，采取政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办新农合报销支付业务。

　　各地要按照《江苏省新农合管理信息系统建设实施方案》（苏卫农卫〔2008〕7号）的要求，加快推进新农合信息化建设，逐步实现新农合经办机构与定点医疗机构的联网，实行县级网上审核，省级网上监测运行及信息汇总分析，各级财政要对新农合信息化建设给予必要的支持，确保全省建设目标的如期实现。

　　七、加强新农合与相关制度的衔接

　　要加强部门配合，按照省民政厅等四部门《关于进一步做好城乡医疗救助工作的意见》（苏民保〔2008〕8号）文件要求，不断完善农村医疗救助制度，做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助。要加快实现两项制度的信息共享，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，简化手续，方便贫困农民。

　　要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展。

　　新农合制度的巩固和发展关系到亿万农民的切身利益，是一项重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。各级卫生、财政、农业、民政等相关部门要在各级政府的领导下，加强协调，密切配合，各负其责。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作；财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管；农业部门要做好宣传推广工作，协助筹集资金，监督基金使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助贫困农民解决特殊困难。各部门要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善，持续发展。省有关部门每年将对各地新农合筹资、政府配套资金到位、基金管理、补偿方案、农民受益程度和满意度进行综合督查和考核，考核结果将作为基金拨付和绩效评估的主要依据。